Pacienti závislí od drahých liekov mimo bežnej úhrady môžu získať výraznejšiu istotu prístupu k liečbe. Ministerstvo zdravotníctva SR pripravilo novelu, ktorá ruší finančný strop na takzvané výnimkové lieky a mení spôsob, akým poisťovne o ich preplácaní rozhodujú. Zmena má odstrániť rozdiely medzi poistencami a zabrániť odmietaniu žiadostí len pre vyčerpaný rozpočet.
Po novom už zdravotné poisťovne nebudú môcť argumentovať tým, že prostriedky určené na výnimky sa minuli. Návrh zavádza pevné, zákonom dané pravidlá, ktoré nahradia doterajšie interné metodiky poisťovní, často neverejné a nejednotné. Cieľom je, aby o prístupe k liečbe nerozhodovala príslušnosť k poisťovni ani aktuálny stav jej financií, ale splnenie jasných odborných podmienok.
Jasné pravidlá namiesto výnimiek
Novela počíta s tromi samostatnými cestami, ktorými môže byť liečba schválená. Prvou je preukázaná účinnosť lieku, a to bez finančného obmedzenia. Druhou možnosťou je schválenie viazané výlučne na finančný limit. Tretí variant vychádza z prevalencie ochorenia. Ministerstvo zdôrazňuje, že kritériá sa nebudú kombinovať a pacientovi postačí splniť podmienky jednej z týchto možností.
Podľa rezortu ide zároveň o reakciu na dlhodobú kritiku, že poisťovne mali v praxi príliš veľký priestor na vlastný výklad zákona. Výsledkom boli rozdielne rozhodnutia v porovnateľných prípadoch. Nový systém má priniesť predvídateľnosť pre lekárov aj pacientov, pričom rozhodovanie sa má opierať o transparentné a vopred známe pravidlá.
Ombudsman a zásah súdu
Tlak na zmenu zosilnel po krokoch verejného ochrancu práv Róberta Dobrovodského. V máji sa obrátil na Ústavný súd s tým, že aktuálne nastavenie systému nezaručuje rovnaký prístup k bezplatnej zdravotnej starostlivosti. Poukázal na vágne zákonné formulácie, ktoré umožňujú rozdielnu prax poisťovní a oslabujú právnu istotu pacientov.
ÚDZS ako kontrolný hráč
Významnou novinkou je zapojenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Ak poisťovňa zamietne žiadosť o výnimkový liek a nevyhovie ani odvolaniu v rámci autoremedúry, spis sa automaticky presunie na ÚDZS. Ten preverí, či poisťovňa postupovala v súlade so zákonom. Rezort zároveň ubezpečuje, že pacienti s už schválenou liečbou o ňu po prijatí novely neprídu.
Rozdiel medzi kategorizovaným liekom a liekom na výnimku zostáva kľúčový. Kategorizované lieky prešli oficiálnym hodnotením prínosu a ceny a pacient má na ne automatický nárok z verejného poistenia. Výnimkové terapie sú naopak moderné a mimoriadne drahé lieky, často určené pre onkologických pacientov alebo ľudí so zriedkavými diagnózami, ktoré sú síce registrované v EÚ, no na slovenskom zozname chýbajú.
Dôvodom býva najmä extrémna cena alebo nedohoda medzi štátom a výrobcom. Práve tam vznikal priestor pre neistotu a eticky sporné situácie, keď jeden pacient liek získal a iný nie. Slovensko sa preto dlhodobo nachádzalo na chvoste Európskej únie v dostupnosti inovatívnej liečby. Zrušenie finančných stropov a zavedenie jednotných pravidiel má tento stav postupne zmeniť.
